Форма 11Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 5 лет
ЖУРНАЛ ОБХОДА ТРАСС
ГАЗОПРОВОДОВ
Начат
_________________ 200_ г.
Окончен
_______________ 200_ г.
|
Дата
обхода
|
N
марш-
рутов
|
Ф.И.О.
обход-
чика
|
Проверено всего, шт.
|
Описание
нарушений,
выявленных
при обходе
трассы,
наличие
рапорта
|
Подпись
обход-
чика
|
|
под-
ва-
лов
|
колодцев
|
прочих
соору-
жений
|
|
газо-
вых
|
других
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 12Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 5 лет
РАПОРТ N ________
ОБХОДЧИКА ТРАСС ГАЗОПРОВОДОВ
Мною _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
при обходе трассы газопровода по маршруту
N выявлены следующие
нарушения
________________________________________________________
(перечислить
нарушения
__________________________________________________________________
с указанием места их обнаружения)
Были приняты следующие меры безопасности
_________________________
Прошу принять соответствующие меры. Обходчик
____________ ______ ч
(подпись)
______ мин.
Принятые меры
____________________________________________________
Должность и подпись исполнителя работ
____________________________
"__" _______ 200_ г. _____ ч _____ мин.
Форма 13Э
___________________________________________
(наименование эксплуатационной организации)
УТВЕРЖДАЮ
_________________________
(должность, Ф.И.О.)
_________________________
(подпись)
"__" ____________ 200_ г.
РАЗРЕШЕНИЕ
на
производство работ в охранной зоне объекта
газораспределительной системы
Место производства работ
_________________________________________
(наименование
газопровода, его техническая
характеристика, км
или пикет трассы)
Начало работ ____________________ час.
"__" ______________ 200_ г.
Окончание работ _________________ час.
"__" ______________ 200_ г.
Организация - производитель работ
________________________________
Руководитель работ
_______________________________________________
(должность,
Ф.И.О.)
Выполняемые работы:
|
N
п/п
|
Наименование
и этапы
выполнения работ
|
Исполнитель
(должность,
Ф.И.О.)
|
Время
и дата
начала работ
|
Время
и дата
окончания
работ
|
|
|
|
|
|
|
Этапы работ,
выполняемых в присутствии
представителя
эксплуатационной организации:
1
____________________________________________________________
2
____________________________________________________________
3
____________________________________________________________
Меры
безопасности при производстве работ (указать условия, при
которых
будет производиться работа;
конкретные меры
предосторожности; инструкции, которыми необходимо
руководствоваться)
_______________________________________________
Примечания. 1. Письменное уведомление о
вызове представителя
на
работы, выполняемые в
его присутствии, передается
эксплуатационной организации за 5 суток до начала
этих работ.
2.
Производство работ (их этапов) по
истечении указанного в
разрешении срока запрещается.
Разрешение выдал
_________________________________________________
(должность,
Ф.И.О.)
___________ "__"
_________ 200_ г.
(подпись)
Разрешение получил
_______________________________________________
(должность,
Ф.И.О.)
___________ "__"
_________ 200_ г.
(подпись)
Форма 14Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
АКТ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОДЗЕМНОГО ГАЗОПРОВОДА N
по адресу:
_______________________________________________________
(адрес газопроводов, объединенных паспортом)
1. Давление газа в газопроводе
___________________________________
2. Длина газопровода, м: межпоселкового
__________________________
распределительного
________________________________________ вводов
3. Состояние изоляции проверялось
________________________________
Обнаружено мест "индикаций" прибора
______________________________
4. Герметичность газопровода
проверялась _________________________
Обнаружено мест "индикаций" прибора
______________________________
На места повреждения изоляции прилагаются эскизы N
________________
на _____ листах.
На места обнаруженных утечек газа прилагаются эскизы
N ____________
на _____ листах.
Подпись производителя работ
_______________________________________
5. Вскрыты, осмотрены
и отремонтированы следующие
участки и
сооружения на подземном газопроводе:
______________________________
6. Заключение о пригодности к
дальнейшей эксплуатации _____________
7. Очередное техническое
обследование и ремонт
подземного
газопровода необходимо произвести в __________ году.
Начальник
службы (участка) _______________________
(Ф.И.О.,
подпись, дата)
Производитель работ ______________________________
(Ф.И.О., подпись,
дата)
Примечание. При
обследовании изоляции и
герметичности
газопровода с помощью приборов в п. п. 3 и 4
необходимо указать
тип и N прибора. В п. 5 описываются характер
дефектов и способы их
ремонта. Привязки этих мест к постоянным
ориентирам или указание
пикетажа в полевых и других аналогичных условиях
согласно эскизам
наносятся на исполнительном плане.
При проведении шурфового
и
бурового осмотров в дополнение к изложенному
необходимо указать
количество вскрытых шурфов и пробуренных скважин. П. 5, 6, 7 при
приборном обследовании заполняются после вскрытия
грунта в местах
обнаруженных дефектов и выполнения ремонтных работ.
Форма 15Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
ЭСКИЗ N ____ К АКТУ N _____
МЕСТА ПОВРЕЖДЕНИЯ ИЗОЛЯЦИИ (УТЕЧКИ ГАЗА)
на газопроводе _____ давления ул. ______ дом N _____
зафиксировано
прибором
_________________________________________________________
(тип
прибора, характеристика повреждения, характеристика
грунта, краткие сведения о ремонте)
Эскиз составил ___________ __________________
(подпись)
(Ф.И.О.)
Дата _____________ 200_ г.
Форма 16Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
ПАСПОРТ
ГАЗОРЕГУЛЯТОРНОГО ПУНКТА (ГРП)
Адрес расположения ГРП
___________________________________________
Тип ГРП (стационарный, шкафной, блочный)
_________________________
Дата ввода в эксплуатацию
________________________________________
Владелец ГРП
_____________________________________________________
Пределы регулирования давления газа: минимум
________________ МПа,
максимум ________________ МПа
Диаметр газопровода: на входе _________ мм, на
выходе _________ мм
Расположение ближайшей задвижки:
до ГРП на расстоянии _________ м по ул. (пер.)
___________________
после ГРП на расстоянии _______ м по ул. (пер.)
__________________
Наличие телефона и его номер _____________________________________
Наличие молниезащиты
_____________________________________________
Наличие устройств автоматики и телемеханики (марка,
тип) _________
Площадь здания ____________________ кв. м, в т.ч.
вспомогательного
помещения __________ кв. м.
Система отопления
________________________________________________
Система освещения
________________________________________________
Оборудование
|
Наименование
|
Количество,
шт.
|
Тип
|
Диаметр
DN, мм
|
Параметры настройки
|
|
минимум
|
максимум
|
Регулятор давления:
с __________ давления на ____________ давление
с __________ давления на ____________ давление
Регулятор управления (пилот)
_____________________________________
Предохранительно-запорные клапаны
________________________________
Сбросные клапаны
_________________________________________________
Фильтр
___________________________________________________________
Задвижки
_________________________________________________________
Входная
__________________________________________________________
Выходная
_________________________________________________________
На обводной линии (байпасе)
______________________________________
Манометры:
Регистрирующий ___________________________________________________
Механический
_____________________________________________________
Жидкостной
_______________________________________________________
Узел учета расхода газа
__________________________________________
Термометры _______________________________________________________
Отопительные приборы
_____________________________________________
Технологическая схема
Паспорт составил
_________________________________________________
(должность, Ф.И.О.,
подпись)
"__" ___________ 200_ г.
Сведения о проведенных работах
|
Дата
|
Описание
выполненных работ
|
Подпись
производителя работ
|
Форма 17Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 5 лет
ЖУРНАЛ
ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГРП (ГРУ)
Адрес ГРП ________________________________________________________
Тип ГРП
__________________________________________________________
|
Дата
|
Время
|
Давление
газа, МПа
|
Температура
воздуха в
ГРП
|
Перепад
давле-
ния на
фильт-
ре, МПа
|
Результаты
техничес-
кого об-
служивания
|
Ф.И.О.
и
подпись
произво-
дителя
работ
|
|
на
входе
|
на
выходе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма 18Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
ПАСПОРТ
РЕЗЕРВУАРНОЙ, ГРУППОВОЙ БАЛЛОННОЙ УСТАНОВКИ СУГ
Адрес расположения установки
_____________________________________
Владелец установки
_______________________________________________
Время ввода в эксплуатацию
_______________________________________
Тип установки (резервуарная, баллонная)
__________________________
Количество резервуаров или баллонов _______ объем,
куб. м ________
Количество редукционных головок
__________________________________
Тип испарителя (регазификатора)
__________________________________
Тип изоляции резервуаров
_________________________________________
Тип электрозащитной установки
____________________________________
Сопротивление растекания контура
заземления при вводе
в
эксплуатацию, Ом
_________________________________________________
Диаметр газопровода к потребителям, мм
___________________________
Место размещения баллонной установки (у стен здания
или с разрывом
от здания) _______________________________________________________
Техническая характеристика резервуаров
|
Геомет-
рический
объем
резер-
вуара,
куб. м
|
Завод-
изгото-
витель
|
Завод-
ской
номер
резер-
вуара
|
Дата
изго-
товле-
ния
|
Регистра-
ционный
номер
|
Дата
регист-
рации
|
Разре-
шенное
рабочее
давле-
ние, МПа
|
Прочие
сведе-
ния
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Техническая характеристика оборудования
групповой баллонной установки
|
Оборудование
|
Мар-
ка,
тип,
ГОСТ
|
Раз-
мер
|
Параметры настройки
|
За-
вод-
изго-
тови-
тель
|
Прочие
сведе-
ния
|
|
номи-
наль-
ные
|
при
по-
вышении
после
регу-
лятора
|
при
по-
нижении
перед
регу-
лятором
|
|
Регулятор
давления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предохранительный
клапан:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
низкое
давление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокое
давление
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уровнемерное
устройство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Манометры:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
низкого
давления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокого
давления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Запорное
устройство
на выходе
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Термометр
|
|
|
|
|
|
|
|
Техническая характеристика испарителя
(регазификатора)
Тип испарителя и его производительность
__________________________
Завод-изготовитель
_______________________________________________
Время ввода в эксплуатацию
_______________________________________
Вид и параметры теплоносителя
____________________________________
Расход теплоносителя (тепла)
_____________________________________
Сведения о проведенных ремонтных работах
|
Дата
проведения
ремонта
|
Вид
оборудования,
арматуры,
приборов и т.д.
|
Вид
ремонта
|
Перечень
выполнен-
ных работ
|
Прочие
сведения
|
Подпись
произво-
дителя
работ
|
Форма 19Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 5 лет
ЖУРНАЛ
ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕЗЕРВУАРНЫХ УСТАНОВОК
Начат
_________________ 200_ г.
Окончен
_______________ 200_ г.
Количество
листов _____________
Адрес
____________________________________________________________
Владелец
_________________________________________________________
N ______________ дата ввода в эксплуатацию
_______________________
I. Сведения о техническом обслуживании
|
Дата
|
Содержание
выполненных
работ
|
Давление газа, МПа
|
Параметры
настройки
предохрани-
тельных
клапанов, МПа
|
Подпись
произво-
дителя
работ
|
|
до
регулятора
|
после
регулятора
|
|
N
1
|
N
2
|
N
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Сведения о проведении испытаний
и
техническом освидетельствовании резервуаров
|
Дата
|
Регистра-
ционный N
резервуара
|
Вид
выполняемых
работ
|
Замечания
о
состоянии
резервуаров
|
Отметка
о
выполнении
работ по
замечаниям
|
Подпись
от-
ветственного
по надзору
|
Форма 20Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 5 лет
ЖУРНАЛ
ЭКСПЛУАТАЦИИ ГРУППОВЫХ БАЛЛОННЫХ УСТАНОВОК
Начат
_____________ 200_ г.
Окончен ___________ 200_ г.
Количество листов _________
Адрес
____________________________________________________________
Владелец
_________________________________________________________
|
Дата
|
Содержание
выполненных
работ
|
Давление газа
после
регулятора, МПа
|
Предел
настройки
срабатывания
предохранительных
клапанов
|
Подпись
производителя
работ
|
Форма 21Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
АКТ-НАРЯД N _________
НА
ПЕРВИЧНЫЙ ПУСК ГАЗА В ГАЗОПРОВОДЫ И ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕЕ
ОБОРУДОВАНИЕ ЖИЛЫХ ЗДАНИЙ
"__" _______________ 200_ г.
Наименование эксплуатационной организации ____________________
Адрес
места производства работ _______________________________
______________________________________________________________
Должность,
Ф.И.О. руководителя работ, получившего наряд ______
Состав
бригады:
а)
___________________________________________________________
б)
___________________________________________________________
в)
___________________________________________________________
г)
___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Дата и
время начала работ ____________________________________
Дата и
время окончания работ _________________________________
Технологическая последовательность основных
операций при
выполнении работ:
-
проверить внешним осмотром вводной и внутренние газопроводы,
отключающие
устройства, газовые приборы
и оборудование,
соответствие выполненного монтажа проекту;
-
проверить наличие заглушек после
отключающих устройств на
вводе и на внутренних газопроводах;
-
произвести контрольную опрессовку внутренних газопроводов и
газового
оборудования воздухом давлением
500 даПа. Падение
давления в течение 5 мин. не должно превышать 20
даПа;
-
присоединить внутренний газопровод к газовому вводу;
-
произвести пуск газа, первый розжиг газа
и пусконаладочные
работы (регулировку горения газа).
По
окончании пуска газа в заселенные квартиры
жилых зданий
произвести инструктаж владельцев (нанимателей,
арендаторов) жилых
домов и квартир по правилам безопасного
пользования газом. При
пуске
газа до заселения
передать газовое оборудование
на
сохранность
по акту владельцу
дома или представителю
жилищно-эксплуатационной организации. Принятые меры
безопасности:
- в
местах, где оборудование отсоединено, отключающая арматура
закрыта с установкой заглушек;
- место
соединения внутреннего газопровода
с газовым вводом
проверено на герметичность мыльной эмульсией
(прибором);
-
обеспечен безопасный сброс газовоздушной смеси при продувке
газопроводов газом;
- до
окончания продувки удалены посторонние из помещений, где
установлены газовые приборы и оборудование,
помещения проветрены,
лица, участвующие
в выполнении работ,
жильцы предупреждены о
недопустимости
зажигания огня, включения
электроприборов,
выключателей и т.п.
Готовность
средств общей и индивидуальной защиты _____________
(перечень
_______________ проверена
________________________________________
средств защиты) (должность, Ф.И.О., подпись лица,
проводившего проверку)
Инструктаж
по правилам безопасного производства
газоопасных
работ от руководителя пусковой бригады получили
и подтверждаем
своей подписью:
а)
___________________________________________________________
б) ___________________________________________________________
в)
___________________________________________________________
(подпись, должность,
Ф.И.О.)
Наряд
выдал __________________________________________________
(подпись, должность,
Ф.И.О.)
"__" _______ 200_ г.
Наряд
получил ________________________________________________
(подпись,
должность, Ф.И.О.)
"__"
_______ 200_ г.
Наряд
продлен с "__" _________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.
по причине
___________________________________________________
изменения
в составе бригады: _________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, должность, Ф.И.О.)
Заключения
руководителя по окончании работ:
газ пущен
в газовые приборы и оборудование
|
N
п/п
|
Наименование газовых
приборов и оборудования,
приборы учета расхода газа
|
Коли-
чест-
во
|
Завод-изготовитель,
тип, марка
|
Номера
квартир
|
|
1
|
Газовые
плиты
|
|
|
|
|
2
|
Водонагреватели,
котлы
|
|
|
|
газ не
пущен _________________________________________________
(причины, наличие опломбирования, номера квартир
жилых
зданий)
устный инструктаж с
выдачей инструкций по
безопасному
пользованию
газом проведен (заполняется
при пуске газа в
заселенные квартиры жилых зданий)
|
N квартир
|
Ф.И.О. абонента
|
Подпись
абонента
|
|
|
|
|
Представитель собственника ___________________________________
(подпись, должность, Ф.И.О., дата)
С момента
подписания настоящего акта
газопроводы и
газоиспользующее
оборудование считаются находящимися в
эксплуатации.
Руководитель работ по
пуску газа
___________________________________________________
(подпись, должность,
Ф.И.О., дата)
Заказчик
_____________________________________________________
(подпись, должность,
Ф.И.О., дата)
Форма 22Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
"__" _________ 200_ г.
АКТ-НАРЯД N ___
на приемку в эксплуатацию групповой
газобаллонной
установки и пуск газа в газопроводы и газоиспользующее
оборудование жилых зданий
Адрес: ул.
______________ дом N _____________ кв. N _________.
Мы,
нижеподписавшиеся представители _________ эксплуатационной
организации ________ строительно-монтажной
организации ___________
Заказчика
____________________________________________________
составили
настоящий акт о приемке в
эксплуатацию групповой
баллонной установки СУГ и газового оборудования
жилого дома.
Проект
согласован ________________________ "__" ______ 200_ г.
(организация)
К приемке предъявлены:
|
Наименование приборов и
установок
|
Единица
измерения
|
Общее
количество
|
N
установок
баллонов
|
|
Шкаф
|
шт.
|
|
|
|
Редуктор
с обвязками
|
-"-
|
|
|
|
Баллоны
вместимостью
______ л
|
-"-
|
|
|
|
______
л
|
-"-
|
|
|
|
Газовые
плиты
4-конфорочные
|
-"-
|
|
|
|
2-конфорочные
|
-"-
|
|
|
|
Газопроводы
DN ______ мм
|
п.м
|
|
|
Заключение
комиссии:
Монтаж групповой баллонной
установки, газопроводов и
газоиспользующего оборудования выполнен в
соответствии с проектом.
Предъявленное газовое оборудование принято в эксплуатацию.
Представитель эксплуатационной организации ___________________
(подпись)
Представитель строительно-монтажной организации ______________
(подпись)
Представитель заказчика ______________________________________
(подпись)
Пуск газа произвести руководителю работ
___________ с бригадой
в составе
________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
"__" ___________ 200_ г.
До пуска
газа в газоиспользующее оборудование
произвести
контрольную опрессовку внутреннего газопровода
воздухом давлением
500 даПа. Падение давления в течение 5 мин. не
должно превышать 20
даПа.
Сброс
газовоздушной смеси из
газопровода произвести через
шланг в атмосферу.
Проверку плотности соединений
производить
только мыльной эмульсией.
Газопроводы обвязки
групповой баллонной установки
испытать
воздухом давлением 0,3 МПа в течение 1 часа.
Наряд
выдал "__" ________ 200_ г. ____________________________
(должность, Ф.И.О.,
подпись)
Наряд
получил "__" __________ 200__ г. _______________________
(подпись)
Инструктаж
по проведению работ и мерам безопасности получили:
1.
____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
2.
____________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Пуск газа
в газовое оборудование кв. __ дом N ___
произведен.
Работа редукторов и
горелок отрегулирована. Абоненты
с
правилами безопасности пользования газом ознакомлены. Инструкции
по безопасности пользования газом вручены:
|
N
домов
|
N
квартир
|
Количество
врученных инструкций
|
Ф.И.О.
абонента
|
Подпись
абонента
|
Руководитель работ ___________________________________________
(подпись)
"__" ____________ 200_ г.
Форма 23Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) постоянно
АКТ-НАРЯД N _____
НА
ВЫПОЛНЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ГАЗОПРОВОДОВ
И ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ ЖИЛЫХ
И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ (ПОМЕЩЕНИЙ)
Адрес объекта
____________________________________________________
Дата и время начала работ
________________________________________
Дата и время окончания работ
_____________________________________
Руководитель работ _______________________________________________
(должность,
Ф.И.О.)
Состав бригады:
__________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Работу производить в соответствии с инструкцией N
________________
Инструктаж о мерах безопасности получили:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
(подпись)
Наряд выдал
______________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность, дата)
Наряд получил
____________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.,
должность, дата)
Наряд продлен с "__" _______________ по
"__" __________________ г.
по причине
_______________________________________________________
Изменения в составе бригады:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обслужено _____ квартир (зданий), в которых
установлено ____ плит,
____ проточных водонагревателей, _____ емкостных
водонагревателей,
____ газогорелочных устройств для отопительных
печей, _____ котлов
__________________________________________________________________
Повторный инструктаж абонентов проведен
__________________________
(Ф.И.О.,
подпись)
Заключение руководителя
работ:____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель работ
_______________________________________________
(Ф.И.О.,
подпись)
Ведомость
N ____________ по техническому обслуживанию объектов
с
указанием установленного газоиспользующего оборудования,
сведений
о выявленных дефектах
и их устранении,
заверенная
подписями руководителя работ и абонента,
прилагается.
Форма 24Э
___________________________________________ Срок хранения:
(наименование эксплуатационной организации) 5 лет
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВОК
О НЕИСПРАВНОСТИ АРМАТУРЫ
И ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО
ОБОРУДОВАНИЯ ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ
ЗДАНИЙ (ПОМЕЩЕНИЙ)
Том N _________________
С N ______ по N _______
Начат _________ 200_ г.
Окончен _______ 200_ г.
Всего листов __________
|
N
за-
яв-
ки
|
Заявка
поступила
|
Ф.И.О.,
N те-
лефона
заяви-
теля
|
Адрес
зая-
вите-
ля
|
Содер-
жание
заявки
|
Ф.И.О.
испол-
нителя
заявки
|
Заявка
выполнена
|
Виды
работ
|
Под-
пись
ис-
пол-
ни-
теля
|
|
дата
|
время
|
дата
|
время
|
|
часы,
ми-
нуты
|
часы,
ми-
нуты
|
Форма 25Э