ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПРИКАЗ
от 31 марта 1998 г. N 95
О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8МТВ-1 RA 25509,
ПРОИСШЕДШЕЙ 07.05.97 В РАЙОНЕ
ХАБАРОВСКА
7 мая 1997 года
днем в простых метеоусловиях произошла катастрофа вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25509
авиапредприятия АООТ "Восток" Дальневосточного регионального
управления ФАС России. Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС)
Поддужного В.Г., второго пилота Кулешова В.А. и бортмеханика Снегирева Л.П.
выполнял работы по трелевке древесины на внешней подвеске в 150 км юго - восточнее Хабаровска.
На борту вертолета
находились также двое проверяющих: командир авиационной эскадрильи Филатов В.М.
и старший бортмеханик - инструктор Борисов А.А., что является нарушением
требований п. 3.8.4 НПП ГА-85. При этом проверяющие не смогли предотвратить
нарушения и ошибочные действия, допущенные членами экипажа при выполнении
полета.
Экипаж перед
запуском двигателей не включил перекачивающие насосы ЭЦН-91Б и речевой
информатор РИ-65, чем нарушил требования Руководства по летной эксплуатации
(РЛЭ) вертолета Ми-8МТВ-1. Данные агрегаты, наиболее вероятно, не были включены
преднамеренно:
перекачивающие
насосы - чтобы избежать чрезмерного падения напряжения электрического тока на
аккумуляторной шине при автономном запуске, речевой информатор - для исключения
раздражающих речевых сообщений в процессе запуска. Такое предположение
подтверждается внутрикабинными переговорами при чтении контрольной карты. На
запросы второго пилота:
"Речевой
информатор?" и "Топливные насосы?", бортмеханик в обоих случаях
отвечал соответственно: "Выключен" и "Выключены". В
дальнейшем перекачивающие насосы и речевой информатор включены не были.
При выключенных
перекачивающих насосах выработка топлива в полете производилась только из
расходного бака. Контроль за расходом топлива экипажем
не осуществлялся, что не позволило ему своевременно распознать развитие
аварийной ситуации.
К тому же экипаж
оказался лишенным информации о выработке топлива при достижении аварийного
остатка из-за невключения речевого информатора РИ-65
и выхода из строя системы сигнализации об аварийном остатке топлива, вызванного
отказом датчика топливомера расходного бака.
На 29 минуте полета
из-за полной выработки топлива из расходного бака, при наличии его в подвесных
баках, произошло последовательное самовыключение обоих двигателей на высоте 230
м относительно рельефа местности при скорости по прибору 185 км/час.
Действия экипажа
после самовыключения двигателей свидетельствуют о том, что он оказался не
готовым к экстренному сбросу груза. Установлено, что автоматы защиты сети (АЭС)
по основному и дублирующему каналам управления замком внешней подвески
находились в выключенном положении. При таком положении АЭС
командир вертолета не мог выполнить сброс груза, а в условиях дефицита времени
не смог определить причину нераскрытия верхнего замка
внешней подвески. Груз был сброшен с нижнего замка бортмехаником по команде КВС
лишь через 24 секунды. Задержка со сбросом бревна при неработающих двигателях
привела к интенсивному уменьшению скорости и высоты полета и невозможности
вынужденной посадки в условиях сложившегося дефицита времени. В момент входа
вертолета в кроны деревьев не сброшенная подвесная система попала в зону
вращения хвостового винта, что привело к наматыванию троса на втулку и комлевые
части лопастей. Неуправляемый вертолет столкнулся носовой частью фюзеляжа и
лопастями несущего винта со стволами деревьев и упал на правый борт. Командир
авиационной эскадрильи и бортмеханик погибли, остальные члены экипажа получили
серьезные травмы.
Причиной
авиационного происшествия явилось самовыключение двигателей из-за полной
выработки топлива из расходного бака, которое обусловлено следующими факторами:
- нарушение членами
экипажа требований РЛЭ вертолета Ми-8МТВ и контрольной карты проверок перед
запуском, вследствие чего не были включены перекачивающие насосы и речевой
информатор;
- отсутствие контроля за расходом и остатком топлива в полете, что не
позволило экипажу своевременно определить развитие аварийной ситуации;
- халатность и
пассивность проверяющих, которые, в соответствии с требованиями п. 3.8.11 НПП ГА-85,
должны нести ответственность за пунктуальное выполнение всеми членами экипажа
требований РЛЭ по своей специальности;
- отказ системы
сигнализации об аварийном остатке топлива в расходном баке, не позволивший
экипажу распознать опасность и принять меры к экстренной посадке.
Нарушение экипажем
карты контрольной проверки перед запуском вызвано ее несовершенством,
заключающимся в том, что при автономном запуске не учтено несоответствие
нагрузки по потребляемому току энергетическим возможностям аккумуляторных
батарей, что приводит к падению напряжения на аккумуляторной шине ниже
допустимого и побуждает экипажи не включать некоторые потребители.
На последствия
авиационного происшествия отрицательно повлияли несогласованные и
несвоевременные действия членов экипажа при сбросе внешней подвески.
Установлено также, что при трелевке леса экипажи АООТ "Восток"
применяли троса типа самозатягивающейся петли с непосредственной подцепкой на
замок, находящийся на конце троса внешней подвески, что не предусмотрено РЛЭ
вертолетов Ми-8.
Проверка
организации летной работы, качества технического обслуживания воздушных судов и
состояния безопасности полетов в АООТ "Восток", проведенная комиссией
ФАС России в октябре 1997 года, показала, что авиационное происшествие стало
возможным в результате неудовлетворительного состояния организации летной
работы в авиапредприятии. При изучении материалов объективного контроля в
процессе проверки установлено, что летный состав авиапредприятия систематически
допускал выработку топлива до аварийного остатка. Данный факт свидетельствует о
том, что профилактическая работа в авиапредприятии велась с низким качеством.
Анализ деятельности
авиапредприятия в вопросах повышения уровня безопасности полетов и профилактики
авиационных происшествий и инцидентов показал, что принимавшиеся руководством
меры были недостаточно эффективны. Структурные подразделения, несущие
ответственность за организацию летной работы и поддержание должного уровня
безопасности полетов, своих функций не выполняли. В конечном итоге, по
заключению комиссии ФАС России, это привело к неудовлетворительному состоянию
безопасности полетов в авиапредприятии "Восток". До устранения
отмеченных недостатков в авиапредприятии были введены жесткие ограничения на
полеты.
Приказываю:
1. Начальнику ГосНИИ ГА, начальнику Управления поддержания летной
годности гражданских воздушных судов ФАС России и начальнику Управления
государственного надзора за безопасностью полетов ФАС России до 15 апреля с.г. разработать план мероприятий по реализации
рекомендаций комиссии, проводившей расследование, и организовать его
исполнение.
2. Начальникам
региональных управлений ФАС России:
2.1. Довести данный
Приказ подконтрольным авиапредприятиям.
2.2.
Проконтролировать исполнение требований п. 4 настоящего Приказа в
авиапредприятиях регионального управления.
3. Начальнику
Дальневосточного регионального управления ФАС России:
3.1. Установить контроль за ходом устранения в АООТ "Восток"
недостатков, отмеченных комиссиями Дальневосточного регионального управления
ФАС России в сентябре, ФАС России в октябре 1997 года.
3.2. Оказать помощь
руководящему составу АООТ "Восток" в работе по созданию структуры
авиапредприятия, соответствующей требованиям документов и способной обеспечить
безаварийную летную работу.
4.
Руководителям авиапредприятий:
4.1. Организовать
изучение обстоятельств и причины авиационного происшествия с летным составом,
эксплуатирующим вертолеты Ми-8, на специальных занятиях дополнительно изучить
особенности эксплуатации топливной системы и внешней подвески.
4.2. Контроль за выполнением полетов каждого экипажа,
предусмотренный п. 3.10.5 НПП ГА-85, производить с обязательным прослушиванием
бортового носителя речевой информации с целью выявления нарушений членами
экипажа технологии работы.
4.3.
Проанализировать деловые качества командно - летного, инспекторского и
инструкторского состава, лиц, не проявляющих принципиальность к нарушителям
технологической дисциплины, переводить на должности, не связанные с
инспекторской деятельностью и обучением летного состава.
5. Генеральному
директору АООТ "Восток":
5.1. Организовать
устранение недостатков, отмеченных комиссией ФАС России в октябре 1997 года.
5.2. Привести
структуру АООТ "Восток" в соответствие с требованиями документов,
создать подразделения, способные обеспечить безопасность полетов и эффективное
управление организацией летной работы.
6. Контроль за исполнением требований Приказа возложить на
Первого заместителя Валова И.И.
Директор
Г.Н.ЗАЙЦЕВ